TB ANAK

Dr. Sesanti E Utami, SpA

RS PARU ARIO WIRAWAN SALATIGA

TB merupakan salah satu penyebab kesakitan yang cukup  sering pada anak. Anak berisiko menderita TB berat seperti TB Milier dan meningitis TB sehingga juga menyebabkan tingginya kematian pada anak.Diagnosis pasti TB anak sulit oleh karena penemuan Mycobacterium TBC (M.TBC) sebagai penyebab TB pada anak tidak mudah. Hingga saat ini belum ada alat diagnostic yang  “child friendly” sehingga diagnosis TB pada anak seringkali “underdiagnosed”  atau “ overdiagnosed”.  Sedangkan gejala yang muncul seringkali tidak spesifik. Misalnya, gagal tumbuh atau berat badan tidak naik, kesulitan makan, demam berulang, sering batuk atau pembesaran kelenjar yang kecil di sekitar leher dan belakang kepala. Gangguan-gangguan tersebut juga sering dialami oleh penderita alergi, asma, gangguan saluran cerna atau gangguan lainnya.

Batuk pada anak jarang menjadi gejala utama TB. Pada anak yang gejala utamanya batuk dan atau dapat mengeluarkan dahaknya maka WAJIB dilakukan pemeriksaan dahak mikroskopis. Jika ditemukan BTA positif maka anak tersebut termasuk sebagai sumber penular bagi lingkungan sekitarnya. Anak umur < 3 tahun dengan malnutrisi atau mengalami kondisi immunosupresi memiliki resiko tinggi untuk menderita TB. TB terutama menyerang paru, namun 20-30% bisa menyerang organ lain. Bayi dan balita paling beresiko terkena TB berat seperti meningitis TB yang dapat menyebabkan kebutaan, ketulian serta kelumpuhan.

Diperkirakan banyak anak yang menderita TB yang belum mendapatkan penanganan secara benar. Dan ditemukan lebih dari 1 juta kasus baru TB anak setiap tahun.

CARA PENULARAN

• Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif.
• Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak . Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak.
• Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab.
• Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut.
• Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.
• Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien TB paru dengan BTA negatif.
• Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi penderita TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk).

DIAGNOSIS TB ANAK

Kendala utama dalam tatalaksana TB pada anak adalah penegakan diagnosis. Kesulitan menemukan kuman penyebab pada TB anak menyebabkan penegakan diagnosis TB pada anak memerlukan kombinasi dari gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang.

REKOMENDASI IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA  tentang Tuberkulosis

1.    Diagnosis tuberkulosis (TB) pada anak didasarkan pada:

§  Bukti atau kecurigaan adanya kontak dengan sumber infeksi TB, biasanya pasien TB dewasa dengan hasil basil tahan asam (BTA) positif.

§  Gejala dan tanda klinis sugestif TB, termasuk penilaian seksama terhadap kurva tumbuh kembang anak.

§  Uji tuberkulin positif.

§  Gambaran radiologis sugestif ke arah TB.

2.    Uji tuberkulin penting dalam penegakan diagnosis TB pada anak. Sangat tidak direkomendasikan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan radiologis.

Pendekatan diagnosis TB anak menggunakan “sistem skoring” yaitu merupakan pembobotan terhadap gejala, tanda klinis dan pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan di tingkat pelayanan yang memiliki sarana terbatas. Masing-masing gejala pada sistem skoring harus dilakukan analisis untuk menentukan apakah termasuk dalam parameter.

Sistem skoring :

Catatan :

·         Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter.

·         Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya seperti Asma, Sinusitis, dan lain-lain.

·         Jika dijumpai skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis.

·         Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname)à lampirkan tabel berat badan.

·         Rontgen dada bukan alat diagnostik utama pada TB anak

·         Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi lokal timbul < 7 hari setelah penyuntikan) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak.

·         Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6, (skor maksimal 14)

·         Anak dengan pembesaran kelenjar di leher belum tentu menderita TB anak. Penyebab  lain misalnya infeksi telinga, tenggorokan ataupun penyakit keganasan. Pembesaran kelenjar leher yang mendukung gejala TB bersifat tidak nyeri, multiple dan diameter > 1 cm.

Uji tuberkulin dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya infeksi oleh kuman TB. Hasil pemeriksaan dapat diketahui setelah 48-72 jam sejak penyuntikan. Uji tuberculin ( Mantoux test) dinyatakan positif jika muncul indurasi dengan diameter > = 10mm.

Anak dengan uji tuberkulin positif berarti anak tersebut terbukti terinfeksi kuman TB. Pemeriksaan serologis tidak diperlukan untuk mendiagnosis TB.

Pada anak yang pada bulan kedua tidak menunjukkan perbaikan klinis sebaiknya diperiksa lebih lanjut adanya kemungkinan faktor penyebab lain misalnya kepatuhan minum obat, adanya penyakit penyerta, gizi buruk atau kemungkinan TB MDR.

PENCEGAHAN TB PADA ANAK

·         Mengurangi kontak dengan penderita TB dewasa atau penderita TB anak dengan BTA positif

·         Mengobati setiap pasien TB BTA positif secara benar akan mengurangi resiko penularan TB

·         Meningkatkan sistem imun anak

·         Vaksinasi BCG tidak mencegah terjadinya TB anak, namun dapat mencegah kejadian TB berat

APAKAH TB ANAK DAPAT DISEMBUHKAN ?

TB anak dapat disembuhkan. Pengobatan membutuhkan waktu 6-12 bulan tergantung pada berat ringannya penyakit.

APAKAH TB ANAK DAPAT MENULAR KEPADA ANAK YANG LAIN?

Sebagian besar TB anak tidak menular kepada anak yang lain, kecuali yang “adult type” atau TB tipe dewasa, yaitu TB pada anak dengan gambaran yang menyerupai TB dewasa dan ditemukan BTA pada pemeriksaan dahak.

TATALAKSANA TB ANAK

·         Pemberian Obat Anti Tuberkulosis  (OAT) dan pemberian gizi yang adekuat

·         Pengobatan terhadap penyakit penyerta

·         Terapi OAT diberikan kepada anak yang sakit TB dan pencegahan diberikan INH profilaksis

·         Terapi TB anak terdiri atas minimal 3 obat (INH, RIFAMPISIN,PIRAZINAMID) dalam fase intensif (2 bulan) dan 2 obat (INH, RIFAMPISIN) dalam fase lanjut.

·         ETAMBUTOL ditambahkan pada kasus berat seperti TB milier, meningitis TB, TB tulang dan TB ekstra paru berat lainnya.

·         Obat dalam bentuk FDC / KDT (Kombinasi Dosis Tetap) harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah atau digerus. Obat dapat ditelan secara utuh atau dilarutkan dengan air sesaat sebelum diminum

·         Apabila diberikan dalam bentuk puyer maka harus dipisah untuk masing-masing obat.

·         Apabila ada kenaikan BB anak selama terapi, maka dosis menyesuaikan dengan BB  terakhir

·         Pada anak obesitas, dosis KDT disesuaikan dengan BB ideal anak sesuai umur

·         Terapi pencegahan / profilaksis primer diberikan kepada anak yang kontak dengan penderita TB BTA positif namun anak tersebut tidak terinfeksi TB ( uji tuberculin negatif)

Profilaksis sekunder diberikan kepada anak yang terinfeksi TB (uji tuberculin positif) tetapi tidak sakit TB.

·         INH profilaksis diberikan dengan dosis 10 mg/kgBB/hari selama 6 bulan

INTEGRASI TB ANAK DALAM TIM DOTS RUMAH SAKIT

·         Semua kasus TB Anak di RS harus tercatat dalam program TB agar terjamin pemantauan pengobatannya.

TB DAN KEHAMILAN

·         Wanita sangat rentan menderita TB selama kehamilan atau segera setelah melahirkan

·         TB dapat menjadi penyebab kematian pada kehamilan dan persalinan terutama pada wanita dengan HIV positif

·         TB pada kehamilan meningkatkan resiko bayin lahir prematur atau Bayi Berat Lahir Rendah.

·         Ibu yang sakit TB selama kehamilan meningkatkan resiko penularan baik TB maupun HIV kepada bayi

KEWASPADAAN TB RESISTEN OBAT PADA ANAK

Kasus TB MDR mulai meningkat di Indonesia. Ini menyebabkan meningkatnya resiko terjadinya TB resisten obat pada anak

Kewaspadaan terjadinya TB resisten obat pada anak terjadi pada kondisi :

·         Kontak dengan penderita yang terbukti TB MDR

·         Kontak dengan penderita TB yang beresiko mengalami TB MDR, misal kambuh,gagal atau default

·         Anak dengan riwayat TB berulang

·         Anak yang tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah 2-3 bulan terapi OAT

·         Diagnosis dan tatalaksana TB MDR pada anak sesuai dengan dewasa

UPAYA UNTUK MENJARING TB ANAK

Upaya untuk menjaring TB anak dimulai meihat TB pada anak sebagai bagian dari penyakit keluarga.  Anak dapat terinfeksi TB dari orang tuanya atau keluarga yang tinggal serumah. Sehingga setiap kasus TB dewasa terutama dengan BTA positif harus dilakukan pemeriksaan terhadap kontak serumah, terutama balita.

Contact tracing atau investigasi lanjutan dilakukan pada :

• Seluruh anak yang didiagnosis TB, yaitu untuk mencari sumber penularan.
• Seluruh anak yang kontak erat dengan pasien TB dewasa terutama dengan sputum BTA positif, yaitu dengan mengevaluasi anak tersebut terhadap kemungkinan tertular TB.
• Semua anak dengan HIV positif
• Semua anak dari ibu dengan HIV positif, selain dilakukan pemeriksaan terhadap status HIV nya juga dilakukan skrining untuk TB